Zaburzenia odżywiania związane z otyłością

Nadmiar tkanki tłuszczowej to efekt spożywania zbyt dużej ilości kilokalorii w stosunku do zapotrzebowania energetycznego organizmu i wydatkowanej energii. Najbardziej typową przyczyną są nieprawidłowe nawyki żywieniowe, którym często towarzyszy zbyt mała aktywność fizyczna. Nieprawidłowe nawyki żywieniowe dotyczą przede wszystkim ilości, jakości oraz regularności posiłków. Często są one nieuświadamiane. Właściwe rozpoznanie oraz ich zmiana to kluczowe elementy w procesie leczenia otyłości.

Jednym z nawyków może być jedzenie pod wpływem emocji - jedzenie emocjonalne. Charakteryzuje się spożywaniem pokarmu w trakcie, a najczęściej po wystąpieniu sytuacji wywołującej silne emocje i ma na celu rozładowanie napięcia psychofizycznego. Jedzenie emocjonalne nie wynika z uczucia fizycznego głodu i nie kończy się wraz z pełnym żołądkiem, ale dopiero w momencie doznania psychicznego uspokojenia czy ulgi. Jedzenie emocjonalne ma związek nie tylko z emocjami tzw. negatywnymi (np. strach, smutek, złość, żal), lecz także tzw. pozytywnymi (np. radość, duma, ulga). Czynnikiem wyzwalającym jedzenie emocjonalne może być zarówno realne wydarzenie, jak i wspomnienie określonej emocjonalnej sytuacji. Jedzenie pod wpływem emocji to nieadaptacyjna, unikowa forma radzenia sobie ze stresem. W procesie zmiany takiego zachowania najlepiej sprawdzą się specjaliści posiadający kompetencje psychodietetyczne lub psychologiczne.

Zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania cechuje odczuwanie łaknienia psychicznego nieuzasadnionego głodem fizjologicznym, a także nadmierna koncentracja na jedzeniu oraz masie i kształcie ciała.

Przyczyny zaburzeń odżywiania

Przyczyny zaburzeń odżywiania są złożone i obejmują czynniki biologiczne, psychologiczne, społeczno-kulturowe i środowiskowe. W aspekcie biologicznym szczególną rolę przypisuje się neuroprzekaźnikom regulującym łaknienie (np. neuropeptyd Y, grelina, melanina). Istotną rolę odgrywają również serotonina oraz dopamina. Niedobór serotoniny ma między innymi negatywny wpływ na nastrój, co może pośrednio sprzyjać przejadaniu się, ale również bezpośrednio stymuluje apetyt, zwłaszcza na słodycze. Z kolei dopamina bierze udział w funkcjonowaniu mózgowego szlaku mezolimbicznego odpowiedzialnego za odczuwanie przyjemności, zwanego układem nagrody. W rozwoju zaburzeń odżywiania wskazuje się również na czynniki genetyczne, a także zaburzenia w funkcjonowaniu mózgowego ośrodka sytości w podwzgórzu.

Czynnikami psychologicznymi mogą być zaburzenia związane z samoregulacją, zwłaszcza z regulacją emocji. Niedostateczna umiejętność rozpoznawania i wyrażania emocji prowadzi do wykształcenia nieadaptacyjnych sposobów radzenia sobie z napięciem. Sprzyjają temu również określone cechy osobowości, takie jak impulsywność, poszukiwanie nowości, reaktywność na stres czy unikanie szkód. Kolejnym znaczącym czynnikiem są zaburzenia samoświadomości ciała - nieumiejętne rozpoznawanie i interpretacja wrażeń z ciała (na przykład odczucie głodu, sytości, zmęczenia), jak i na nieadekwatne postrzeganie jego rozmiaru i kształtu, niezadowolenie z wyglądu. Potęguje je wstyd związany z wyglądem oraz nieudane próby radzenia sobie z nadmierną tkanką tłuszczową, co skutkuje obniżonym poczuciem własnej wartości.

W grupie czynników psychologicznych sprzyjających rozwojowi zaburzeń odżywiania związanych z przejadaniem się można wyróżnić również depresję oraz traumy wczesnodziecięce.

Czynniki społeczne odnoszą się do relacji interpersonalnych, zwłaszcza do umiejętności radzenia sobie z konfliktami. Brak asertywności może prowadzić do przejadania się bezpośrednio (np. nieumiejętność odmówienia poczęstunku) lub pośrednio (np. odreagowanie negatywnych emocji za pomocą jedzenia). Również określone zwyczaje czy tradycje żywieniowe obowiązujące w danej grupie społecznej czy kulturowej mogą sprzyjać przejadaniu się (np. ucztowanie z powodu ważnych wydarzeń).

W aspekcie kulturowym szczególną rolę w kreowaniu zaburzonych zachowań związanych z nadmiernym jedzeniem odgrywają reklamy produktów żywnościowych i suplementów. Dają one złudne poczucie, że możliwe jest uniknięcie negatywnych konsekwencji przejadania. Idealizacja szczupłej sylwetki oraz skojarzenie jej z atrybutami pożądanymi społecznie, jak samodyscyplina czy sukces  powoduje, że wiele osób nie jest w stanie sprostać narzuconym standardom i rozwijając zaburzenia psychiczne, w tym zaburzenia odżywiania się. Dostęp do Internetu i popularność mediów społecznościowych sprzyjają porównywaniu własnego wyglądu z innymi osobami, a także stwarzają ryzyko stania się obiektem negatywnych ocen społecznych.

Czynniki środowiskowe sprzyjające nadmiernemu jedzeniu wiążą się między innymi z dostępnością żywności i jej jakością. Nowoczesne technologie produkcji żywności nie zawsze idą w parze z jej walorami zdrowotnymi. Przykładem są wysokoprzetworzone, wysokoenergetyczne produkty, bogate w cukier i tłuszcz (pizza, czekoladowe batoniki, ciastka, chipsy, lody, frytki, słodzone napoje). Wśród czynników środowiskowych sprzyjających przejadaniu można umiejscowić również pracę zmianową oraz zdalną (zakłócenie biologicznych rytmów snu i czuwania, brak regularności, podjadanie)

Bulimia nervosa (żarłoczność psychiczna)

Żarłoczność psychiczna charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami niekontrolowanego objadania się, po których następują czynności kompensacyjne mające na celu uniknięcie przyrostu masy ciała.

Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 typowa żarłoczność psychiczna jest charakterystyczna dla osób ze zmniejszoną masą ciała, a żarłoczność psychiczna atypowa dla osób z masą ciała w normie lub powyżej normy. Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi to z kolej długotrwałe przejadanie się prowadzące do otyłości, będące reakcją na takie sytuacje stresowe, jak żałoba, wypadek czy operacja chirurgiczna. Typ przeczyszczający charakteryzuje się prowokowaniem wymiotów, stosowaniem środków przeczyszczających i odwadniających. Typ nieprzeczyszczający oznacza kompensowanie żarłoczności poprzez nadmierne treningi fizyczne.

Szacuje się, że żarłoczność psychiczna występuje u 1% populacji ogólnej, 2% osób chorujących na otyłość i 16-52% pacjentów po chirurgicznym leczeniu otyłości. Większość chorych (90-95%) stanowią kobiety. Chociaż masa ciała chorych jest zróżnicowana, bulimia współwystępuje z otyłością, a często rozwija się jako konsekwencja nadmiernej masy ciała i zbyt restrykcyjnych diet. Może współwystępować również z depresją, lękiem, zaburzeniami osobowości i uzależnieniem od substancji.

Kryteria rozpoznania wg DSM-V:

• powtarzające się epizody objadania się charakteryzujące się zjadaniem w określonym czasie ilości pożywienia zdecydowanie przekraczającej to, co większość ludzi zjadłaby w podobnych okolicznościach, oraz poczuciem braku kontroli nad jedzeniem w trakcie takiego epizodu
• powtarzające się zachowania kompensacyjne mające na celu uniknięcie przyrostu masy ciała (prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających, środków odwadniających, intensywne ćwiczenia fizyczne, poszczenie)
• co najmniej jedna sesja objadania się i przeczyszczania na tydzień przez trzy miesiące
• trwała, przesadna, mająca negatywny wpływ na samoocenę troska o masę i wymiary ciała
•  brak rozpoznania jadłowstrętu psychicznego

Kryteria rozpoznania wg ICD-10:

• stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia skutkujące epizodami żarłoczności polegającymi na pochłanianiu olbrzymich ilości jedzenia w krótkich odstępach czasu
• przeciwdziałanie przyrostowi masy ciała poprzez stosowanie przynajmniej jednej z następujących metod: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, stosowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów tarczycy lub środków moczopędnych; chory ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny
• chorobliwa obawa przed otyłością, zakreślanie nieprzekraczalnych granic masy ciała znacznie poniżej przedchorobowej czy optymalnej według lekarza; w wywiadzie często epizod anoreksji

Wystąpienie epizodu bulimicznego jest poprzedzone narastającym napięciem psychofizycznym, któremu towarzyszą myśli o rozładowaniu go poprzez objadanie się. Zadręczanie się aktualną, nieakceptowaną masą i kształtem ciała oraz silny lęk przed przytyciem potęgują napięcie. Dodatkowo czynnikiem predysponującym do powtarzania się takiego mechanizmu są określone cechy psychiczne, takie jak niestabilność emocjonalna, nadwrażliwość na krytykę, brak wytrwałości, poczucie wewnętrznej pustki, skłonność do wchodzenia w intensywne, ale nietrwałe związki, często skłonności autodestrukcyjne.

W trakcie epizodu bulimicznego chory zjada duże ilości wysokokalorycznego pożywienia, często wysokoprzetworzonego. W zależności od czasu trwania takiego epizodu chory może spożyć od ponad 3000 do nawet 20 000 kalorii. Mimo że objadanie się chwilowo łagodzi napięcie, jednocześnie uruchamia poczucie winy i negatywną samoocenę, a nawet uczucie wstrętu wobec siebie. Dlatego końcowym etapem napadu bulimicznego jest kompensacja, czyli pozbycie się (faktyczne i symboliczne) spożytego jedzenia.

Bulimia psychiczna skutkuje różnego rodzaju powikłaniami zdrowotnymi, uzależnionymi od nasilenia i czasu trwania choroby. Są to m.in.:

•  problemy w obrębie jamy ustnej (np. ubytki szkliwa, próchnica, obrzęk i stany zapalne ślinianek)
•  problemy w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego (np. przewlekle zapalenie gardła, przełyku j błony śluzowej żołądka, zaparcia, niedrożność jelit, uszkodzenie trzustki i wątroby)
•  zaburzenia rytmu serca, pracy nerwów oraz mięśni
•  wypadanie włosów, łamliwości paznokci i problemy skórne
•  odwodnienie, spadek ciśnienia tętniczego krwi, niewydolność nerek
•  zaburzenia cyku menstruacyjnego, zaburzenia płodności
•  wahania nastroju, czynnik ryzyka rozwoju depresji

Diabulimia

Według szacunków cierpi na nią około 20% pacjentów z cukrzycą typu l. Diabulimia charakteryzuje się celowym obniżaniem lub pomijaniem dawek insuliny, aby zapobiec przyrostowi masy ciała lub aby ją zredukować. Dodatkowo występują identyczne objawy jak w typowej żarłoczności psychicznej, czyli epizody objadania się produktami wysokokalorycznymi (głównie wysokowęglowodanowymi), po których następują czynności kompensacyjne, utrzymuje się niezadowolenie z wyglądu i rozmiaru własnego ciała, lęk przed przytyciem.

Zaburzenie z napadami objadania

Zaburzenie z napadami objadania się polega na występowaniu powtarzających się epizodów niekontrolowanego objadania się motywowanego czynnikami psychologicznymi. Nie towarzyszą mu czynności kompensacyjne, co w rezultacie prowadzi najczęściej do rozwoju otyłości.

Kryteria diagnostyczne wg DSM-V:

• powtarzające się epizody objadania się, które charakteryzuje poczucie utraty kontroli oraz większa ilość zjedzonego pożywienia niż u innych osób w podobnych okolicznościach i przedziale czasowym
• przynajmniej trzy z wymienionych objawów: jedzenie dużo szybsze niż normalnie, jedzenie aż do nieprzyjemnego uczucia pełności, jedzenie dużych porcji pomimo nieodczuwania fizycznego głodu, jedzenie w samotności z powodu wstydu/zakłopotania jedzeniem, odczuwanie wstrętu do siebie, depresji lub winy po przejedzeniu
• wyraźne cierpienie z powodu objadania się
  występowanie epizodów objadania się co najmniej raz w tygodniu przez 3 miesiące
• brak powtarzających się czynności kompensacyjnych w związku z objadaniem się

Szacuje się, że w populacji ogólnej na zaburzenie z napadami objadania się cierpi 1,0-6,6% osób, a wśród osób z otyłością nawet 40% chorych. Kobiety chorują około 1,5 raza częściej niż mężczyźni.

Osoby cierpiące na zaburzenie z napadami objadania się często zmagają się z obsesyjnymi myślami na temat jedzenia. Wzmaga to napięcie i odczuwanie psychicznego głodu, a w konsekwencji skutkuje spożywaniem dostępnych pokarmów niezależnie od planowanej pory posiłków. Przejadanie się może również wynikać z kontynuowania planowego posiłku, który zwiększa znacznie objętość z powodu braku uczucia zasycenia i/lub psychicznej satysfakcji. Charakterystyczne dla tego zaburzenia jest to, że kiedy uwaga pacjenta jest zajęta wykonywaniem innej czynności (np. zaangażowanie w pracę zawodową lub interesującą lekturę), myśli na temat jedzenia nie są natarczywe. Epizody objadania się występują więc najczęściej w godzinach wieczornych, kiedy pojawia się więcej wolnego czasu.

Jedzenie w trakcie epizodu przynosi poczucie ulgi. Ma charakter przymusowy, dlatego jego ilość i jakość nie podlegają kontroli. Preferowane są produkty wysokokaloryczne, jedzone w samotności. Charakterystyczne jest ukrywanie epizodów przejadania się. Zdarza się, że chory zjada niewiele lub wcale w towarzystwie innych osób, po czym przejada się po powrocie do domu. Świadomość przejedzenia się i jego konsekwencji w postaci dalszego przyrostu masy ciała doprowadza do poczucia wstydu, złości na siebie, wyrzutów sumienia i często do postanowienia przejścia na dietę redukcyjną. Podejmowane restrykcje żywieniowe są zwykle nieadekwatne do zapotrzebowania organizmu prowadzą do dysregulacji fizjologicznej. Występują naprzemienne epizody ograniczania jedzenia i przejadania.

Konsekwencje zdrowotne zaburzenia z napadami objadania się mają zarówno charakter bezpośredni, jak i odroczony. Krótko po przejedzeniu pojawiają się:

- uczucie dyskomfortu

- dolegliwości żołądkowo-jelitowe (np. mdłości, wzdęcia, bóle brzucha, refluks, zgaga, biegunka, zaparcie)

- uczucie zmęczenia, ospałość, często przygnębienie

Skutki odległe mają związek z nadmierną masą ciała, a w konsekwencji otyłością. Należą do nich m.in.:

- choroby układu krążenia

- cukrzyca typu 2

- schorzenia pęcherzyka żółciowego

- zaburzenia oddychania, zaburzenia miesiączkowania u kobiet

- zwyrodnienia stawów

- choroby nowotworowe

W związku ze spożywaniem produktów wysokoprzetworzonych o niskiej wartości odżywczej może dochodzić do niedoborów żywieniowych skutkujących między innymi problemami dermatologicznymi. Obserwuje się obniżone poczucie własnej wartości, obniżony nastrój, izolowanie się społeczne lub nawiązywanie relacji społecznych o charakterze autodestruktywnym (na przykład nadmierna uległość, tłumienie negatywnych emocji, doświadczanie przemocy psychicznej i fizycznej), trudności ze znalezieniem partnera życiowego czy pracy.

Uzależnienie od pożywienia

Uzależnienie od pożywienia to zaburzenie polegające na przewlekłym, silnym pragnieniu spożywania żywności w ogóle lub określonych produktów spożywczych. Dotyczy to głównie produktów wysokoprzetworzonych, wysokokalorycznych, bogatych w cukier i tłuszcz. Do diagnozy tego zaburzenia stosuje się kryteria (DSM-V) tożsame do uzależnienia od substancji, czyli:
- spożywanie danej substancji częściej lub więcej niż zamierzano
- uporczywe pragnienie spożywania danej substancji lub nieudane próby ograniczania jej spożycia
- poświęcanie dużej ilości czasu na aktywności związane ze spożywaniem danej substancji
- zaniedbywanie obowiązków i aktywności społecznych
- spożywanie danej substancji mimo negatywnych konsekwencji fizycznych, psychicznych i społecznych
- ograniczanie lub porzucanie z powodu spożywania danej substancji ważnych aktywności społecznych, zawodowych lub rekreacyjnych
- zespół abstynencyjny

Pożywienie staje się punktem, na którym koncentrują się myśli. Inne aktywności, przyjemności, a nawet relacje społeczne czy obowiązki zawodowe schodzą na dalszy plan. Obecność innych osób nie jest hamująca, a wręcz przeciwnie - towarzystwo sprzyja przejadaniu się, może jeszcze bardziej wzmacniać psychologiczne efekty przejadania się w postaci uczucia przyjemności, satysfakcji, zadowolenia, ulgi. Chory używa pożywienia, aby wywołać u siebie tego rodzaju samopoczucie i tym samym niwelować przewlekle negatywny stan psychiczny (napięcie, dyskomfort, poczucie winy, cierpienie emocjonalne). Niemożność jedzenia powoduje u chorego stan dysforyczny, może również doprowadzić do wybuchów złości, a nawet agresji. W ten sposób chory może reagować na próby ograniczania mu porcji żywieniowych, modyfikowania składu posiłku, a nawet jego przesunięcie w czasie.

Dla zdecydowanej większości osób z tym zaburzeniem zasadnicze znaczenie ma to, co spożywają. Koncentrują się na swoich ulubionych potrawach, kierując się ich smakiem, zapachem, wyglądem, konsystencją. Uzależnienie od pożywienia charakteryzuje się ograniczoną lub zniesioną świadomością choroby. Chory rozwija szeroki wachlarz wymówek dotyczących niewywiązania się ze złożonych sobie lub innym obietnic, usprawiedliwia swoje zachowanie konkretnymi (choć często nieracjonalnymi) powodami. Wierzy również, że może całkowicie zmienić swój sposób jedzenia, jeśli tylko tak postanowi (system iluzji i zaprzeczeń typowy dla zjawiska uzależnienia). Zatroskanie masą ciała, przeczulenie na punkcie wyglądu fizycznego i negatywne emocje z nim związane są w tym wypadku dużo mniejsze niż przy innych zaburzeniach odżywiania się. Z tego względu istotnym problemem pozostaje zmotywowanie chorego do podjęcia leczenia, a po zakończeniu terapii - utrzymanie wybiórczej abstynencji. Z oczywistych względów chory nie może całkowicie odstawić pożywienia, może jednak i powinien unikać produktów żywnościowych problematycznych w jego przypadku. Uzależnienie jest chorobą, którą cechuje wysokie ryzyko nawrotów.

Szacuje się, że na uzależnienie od pożywienia cierpi nawet 11,4% populacji ogólnej, a wśród osób z otyłością 25-42% badanych.

Podstawową konsekwencją zdrowotną uzależnienia od pożywienia jest otyłość i towarzyszące jej powikłania. W aspekcie psychologicznym pojawiają się zaburzenia codziennego funkcjonowania w różnych sferach życia spowodowane przedkładaniem zdobywania i spożywania pożywienia ponad inne aktywności. Wpływa to destrukcyjnie na psychiczną i emocjonalną kondycję chorego a także na osoby, z którymi żyje. Może dojść do rozwinięcia się u osób bliskich syndromu współuzależnienia. Charakteryzuje się on nadmierną koncentracją na osobie chorego i jego zaburzeniu oraz próbami zapobiegania autodestrukcji.

Zespół jedzenia nocnego

Zespół jedzenia nocnego charakteryzuje się spożywaniem niewielkich porcji pożywienia tuż przed zaśnięciem i/lub wielokrotnie w ciągu nocy. Spożycie pokarmu jest przez chorego postrzegane jako czynnik konieczny, aby moc zasnąć. Do diagnozy tego zaburzenia stosuje się kryteria:

•  spożywanie minimum 25% dziennego pożywienia po wieczornym posiłku lub w nocy
• zachowana świadomość epizodów
• przynajmniej trzy z następujących objawów: pomijanie śniadań z powodu braku apetytu minimum cztery razy w tygodniu, silna potrzeba jedzenia między wieczornym posiłkiem a zaśnięciem lub w nocy, trudności z zaśnięciem lub wybudzanie się ze snu minimum cztery noce tygodniowo, przeświadczenie o konieczności jedzenia jako warunku rozpoczęcia lub powrotu do snu, częste pogarszanie się nastroju wieczorem
• znaczne cierpienie lub pogorszenie funkcjonowania
• obecność objawów przynajmniej przez trzy miesiące
• brak kryteriów bulimii psychicznej oraz zespołu z napadami objadania się, zaburzenie nie jest wtórne do nadużywania substancji, leków, zaburzenia somatycznego lub psychicznego

W przypadku zespołu jedzenia nocnego chory w pełni wybudza się (na przykład z powodu konieczności pójścia do toalety czy zaspokojenia pragnienia) i aby ponownie zasnąć, odczuwa potrzebę zjedzenia czegoś. Preferencje żywieniowe nie są tak wyraźne, jak w innych zaburzeniach odżywiania się. Najczęściej chory zjada dowolny, łatwo dostępny produkt spożywczy (np. plaster żółtego sera, kromkę chleba, ciastko). Posiłki są niewielkie (około 300 kcal), ale często wielokrotne w ciągu nocy, co sumarycznie skutkuje nadwyżką podaży kilokalorii w ciągu doby. Nie wszyscy chorzy na zespół nocnego jedzenia cierpią na otyłość, jednak oba te problemy zdrowotne często ze sobą współwystępują.

Zespół nocnego jedzenia powoduje rozregulowanie dobowego rytmu jedzenia, gdyż chorzy przejadający się wieczorem lub w nocy budzą się rano z uczuciem pełności i dyskomfortem w obszarze układu pokarmowego. Zwykle nie mają apetytu. Nie spożywają śniadania, a wielu z nich zjada pierwszy posiłek dopiero w godzinach popołudniowych. Dobowe zapotrzebowanie na energię w sposób nawykowy zaczyna być zaspokajane w godzinach wieczornych, co może być jedną z przyczyn przeciągania się jedzenia do godzin nocnych. Inne wyjaśnienia łączą potrzebę wieczornego podjadania z dobowymi wahaniami poziomu serotoniny i obniżaniem się nastroju wraz z upływem dnia. Nadmierne jedzenie jest w tym wypadku traktowane jako próba samoleczenia zaburzeń nastroju.

Szacuje się, że zespół nocnego jedzenia występuje u 1-2% populacji ogólnej, 8-15% osób chorujących na otyłość i nawet u 42% pacjentów po operacji bariatrycznej.

Konsekwencje zdrowotne zespołu nocnego jedzenia wynikają nie tylko z samego przejadania się, lecz także z wielokrotnie przerywanego snu, co skutkuje chronicznym niewyspaniem i zmęczeniem. Chory może również odczuwać niestabilność psychiczną, wstyd, wyrzuty sumienia, a w konsekwencji doświadczać obniżonego poczucia własnej wartości. Zespół jedzenia nocnego współwystępuje często z innymi zaburzeniami odżywiania się (BED i BN), zaburzeniami snu (krótszy czas snu i gorsza jakość snu) oraz zaburzeniami nastroju (depresja)) a także z zaburzeniami metabolicznymi (zwłaszcza u osób chorujących na cukrzycę typu 2).

Literatura: Otyłość i jej powikłania L. Ostrowska, P. Bogdański, A. Mamcarz, PZWL 2022

Jeśli potrzebujesz wspacia psychodietetycznego skontaktuj się ze mną:

https://mariolachowaniec.pl/kontakt/